【あて先】

NPO法人白瀬南極探検100周年記念会

〒018-0302　にかほ市黒川字岩潟１５番地３（白瀬南極探検隊記念館内）

FAX／0184-38-3762

Mail／shirase@city.nikaho.lg.jp

【申込書】

＜ＮＰＯ法人白瀬日本南極探検１００周年記念会＞

白瀬・南極出前講座申込書

学校名　（会場校）→　　
住所　　　　　　　 →（〒　　　－　　　　　）
　　　　　　　　　 →　　　　　　都･道･府･県　　　　　郡･市･区･町･村
担当者：会場関係　→
　　　学習内容関係 →
電話番号　　　　　 →
FAX　　　　　　　 →
電子メール　　　　 →　
対象　　　　　　　 → （学年）　　　　　　　　　　年生
　　　　　　　　　 →（人数）　　　　　　　　　　　名　
希望日時　　　　　 → 西暦　　年　　月　　日　午前・午後　　時～　　　　時まで
希望テーマ　　　　 →
備考　　　　　　　 →
※学習の概要等（希望）